Alexia Jolivet, Université Paris-Sud

« Personnel débordé », « colère des soignants », « asphyxie », « professionnels dépassés » : les articles médiatiques et scientifiques ne cessent de recourir à ces expressions préoccupantes pour qualifier une souffrance des professionnels de santé de plus en plus critique. Le contexte de la santé est traversé par de nombreuses logiques, qui forment autant d’injonctions contradictoires auxquelles les acteurs se trouvent confrontés dans l’exercice de leur métier.

Des logiques contradictoires au sein du dispositif de soins

Une première dynamique consacre performance et optimisation comme fers de lance d’une réorganisation du système. Impératifs de qualité, standards et procédures appuient, dès lors, une quantification gestionnaire portée par des enjeux économiques. Certains verront dans cette normalisation des actes de soin un processus salutaire d’homogénéisation (d’harmonisation des pratiques, d’autres craindront une dépersonnalisation du patient, devenu rouage d’une ingénierie et d’une conception industrielle de l’hôpital, de ses usages et de ses publics. Une deuxième évolution encourage, quant à elle, le développement d’une approche co-construite du soin, fondée sur une place plus affirmée du patient et sur des principes de « démocratie sanitaire ». La pratique soignante est alors entrevue comme transversale, partagée et pousse à une prise en charge singularisée de tout un chacun. S’ajoute à ces deux dynamiques, une troisième, celle de l’avancée de la science, qui interroge sans discontinuer, le pensable et les limites de l’acceptable et du permis. Cet ensemble de trois dynamiques entretient désorientation et inquiétude chez des professionnels pris entre plusieurs feux. Comment dès lors les professionnels parviennent-ils à assurer une ré-emprise sur le sens de leurs pratiques soignantes ?

Si les professionnels se questionnent sur leurs gestes dans leur quotidien, plusieurs dispositifs plus institutionnalisés offrent des espaces de remobilisation du sens. Nous nous appuierons sur deux terrains de recherche, certes différents par leurs finalités, mais qui mettent en jeu, à nos yeux, des modalités communes de réappropriation du sens de la pratique de soin. Récepteurs et usagers des dispositifs en question, les professionnels y déploient certaines capacités à réinterpréter tant l’outil en lui-même que les pratiques qui sont en leur centre.

Un terrain d’observation : la textualisation des pratiques

Le premier terrain concerne le processus de certification auquel sont soumis les établissements de soin, tous les quatre ans afin d’être évalués sur plusieurs critères (par exemple : la gestion des évènements indésirables, la prise en charge de la douleur). La certification s’appuie notamment sur la production d’un livrable, le rapport de certification, recensant l’ensemble des critères, alors décrits et jaugés dans leur mise en place locale. Le second terrain est tourné vers les structures éthiques, qui, depuis la loi du 4 mars 2002-article 5, apparaissent comme lieux d’une discussion et d’une réflexion pluraliste autour des tensions et enjeux liés aux valeurs dans les domaines du soin. Sans avoir de velléités ou de pouvoir normatifs, à la différence de notre premier terrain, elles peuvent s’atteler à aider les équipes médicales dans leur réflexion autour de cas de patients soulevant un dilemme éthique.

Les acteurs observés mettent en œuvre, ce que nous avons appelé, un « travail de sens », en référence aux notions de « travail d’organisation » (De Terssac, 2003) et de « sensemaking » (Weick, 1995). Il s’agit d’entrevoir les interactions communicationnelles comme des formes de mise en intelligibilité du réel mais aussi d’ajustements réciproques entre interlocuteurs, amenant à des jeux de négociation entre un ordre préalable et le cours de l’action. Les travaux de sens étudiés trouvent un dénominateur commun : le jeu de malléabilité des textes des pratiques (Jolivet, 2013), faisant de ces usagers non des récepteurs passifs vis-à-vis des dispositifs mais des ajusteurs des scripts de l’organisation. Cette malléabilité se concrétise dans une double capacité. La première implique de malaxer la pratique pour mieux la questionner : la déplier par le biais de la polyphonie des voix, la rendre tout autant lisible que visible, lui donner une épaisseur suite à la juxtaposition de couches d’interprétations et d’expériences, la décentrer en l’élargissant et la comparant à d’autres lieux ou d’autres temps. Ainsi, lors d’une réunion d’une structure éthique, s’échangeront différents vécus de médecins, d’infirmiers, de secrétaires, autour de la problématique de l’information d’un patient, pour lequel avait été détectée fortuitement une maladie, qui pouvait ne pas se développer. La seconde capacité invite les acteurs, à dépasser leur condition de public co-constructeur de normes, à trouver le point de rupture : jusqu’où peuvent-ils rendre la pratique extensible ? Dans le cadre de la rédaction du rapport de certification, les professionnels adoptent plusieurs stratégies, allant de l’ajustement du texte local des pratiques (« tu te rends compte avoir un C sur l’identitovigilance ! » s’exclamera un cadre, ce qui amènera à la mise en place récurrente de réunions) à l’instrumentalisation du texte global/cadre de la certification (cette même cotation servira d’argument auprès de la Direction pour mettre en œuvre des actions en attente). Détournements du dispositif par manipulation de son cadre, négociations autour de la signification des valeurs en jeu, ouverture du champ des possibles par le déploiement de multiples scénarii, sont autant de mouvements qui témoignent de la capacité de ces acteurs à saisir ces dispositifs comme possibles opportunités de régulation, les détournant de leur statut de simple public exécutant.

De l’acteur à l’auteur

L’usage opéré par les acteurs de ces dispositifs porte les principes d’une réappropriation, fondée sur la traduction en continu entre des textes généraux et des pratiques locales, entre une procéduralisation et une singularisation, entre fixité et souplesse. Elle s’éprouve dans leur capacité à opérer un glissement d’une affirmation d’une autorité vers une délégation d’« auteurité »  notons ici que autorité et auteur ont la même origine latine auctor (Benoit-Barné et Cooren, 2009). Elles réinstituent les soignants dans leur qualité d’auteurs, ceci par les jeux de malléabilité des textes des pratiques, et instaurent des espaces discursifs de « co-auteurité » (Caenepeel et Jobin, 2005). La réception négociée de ces outils nous encourage à nuancer des attentes parfois trop applicatives à l’égard des parties prenantes de ces dispositifs. L’exercice de pensée en jeu ne peut se résumer à une simple action descriptive par les professionnels de leur quotidien. Par des joutes réflexives, ils s’affirment comme public actif pris dans une dynamique continuelle et itérative de construction du sens. Même s’il faut en nuancer la portée, les professionnels de santé concourent à offrir des espaces de leur réengagement aux côtés d’un public en quête de sens.